Gin/OB

ANATOMIA

Anomalia mulleriana

Defeito de agenesia, fusão ou reabsorção (pode haver combinação)

Classificação USA x Europeia

COLO UTERINO

OVÁRIO

DEFECOGRAFIA

PELVIMETRIA POR RM

• Sequencias análogas a TC-> Tempo de eco zero ou black bone

  • OCD: diametro obstetrico conjugado (plano sagital: topo do promontório até 1 cm abaixo da sínfise púbica em relação a face superior) Mediana 12,2 cm (p3> 10,5)

  • ISD: diametro interespinhoso (axial menor diâmetro entre as espinhas isquiático) > 10,5 cm / Mediana 10,9 cm (p3> 9,3)

  • MDT: diâmetro transverso mediano (axial perpendicular ao OCD passando pelas cabeças femorais)> 12,2 cm / Mediana 12.41 cm (p3> 11)

FETAL

Terminologia eventos gestacionais

• Gestação viável x inviável (falha intrauterina ou prenhez ectópica) x intrauterina de viabilidade incerta

• Gestação ectópica x heterotópica x de localização incerta

Critérios de abortamento no TV

• Dmédio do SG => 25,0 mm (sem VV ou polo fetal)

• Embrião => 7,0 mm sem BCF

• Dmedio SG => 18,0 mm sem embrião e mais 70 dias da DUM

• Embrião => 3,0 mm sem BCF e mais 70 dias da DUM

Intervalos de controle TV para confirmação de abortamento

• Nenhum embrião com  BCF => 14 dias após SG sem VV

• Nenhum embrião com  BCF => 11 dias após SG com VV

• Nenhum embrião com BCF  > 7 dias de embrião visualizado ou DMSG => 12 mm (com ou sem VV)

• DMSG não duplicado em 14 dias após SG vazio com DM <12 mm

Critério de  gestação intrauterina de viabilidade incerta (sugestivo de abortamento)

• Achados limitrofes: CCN < 7,0 mm sem BCF / DMSG 16-24 mm sem embrião / Ausência de embrião =>  6 sem após DUM

• Crescimento discordante: VV < 7 mm / Sinal do amnio vazio / < 5 mm de diferença entre DMSG e CCN

• Achados preocupantes: SG baixo  / Contornos irregulares do SG / Hematoma subcoriônico

US OBSTÉTRICO

Datação 

• CCN é o melhor parametro

• US obstétrica inicial / embrionária (até 10s6d)= descrever se IG se concordante ou não com DUM

• Em exames obstétricos, citar a idade gestacional consolidada e não a obtida por biometria, conforme orientação da ISUOG:

• Utilizar para correta datação da gestação (em ordem preferencial):

  • Entre 6 e 7 semanas de gestação, quando o embrião é visível e mensurável, o CCN é o parâmetro biométrico mais preciso para a datação da gravidez, com uma precisão de ±5 dias;

  • Quando o CCN é inferior a 25 mm, a idade gestacional em dias é calculada somando-se o valor do CCN (em mm) a 42;

  • Data da fertilização: Se gestante por FIV.

  • Ultrassom de primeiro trimestre: entre 8-14 semanas, com CCN <84mm.

  • DUM: se não houver exame de primeiro trimestre.

  • Diâmetro biparietal  (até 70mm) ou perimetro cefálico: se CCN>84mm, sem DUM.

  • Circunferência craniana: se DBP>70mm.

• Se 1 US 20-24 s - usar diametro cerebelar

• Saco gestacional:

  • Idade gestacional (dias) = diâmetro médio do saco (MSD) em mm + 30

  • O diâmetro médio do saco possui uma precisão de ±5 a 7 dias, porém não é suficientemente preciso para determinar com exatidão a idade gestacional, uma vez que gestações inviáveis também podem ser mensuráveis.

• Saco vitelínico:

  • Torna-se visível pela primeira vez por volta da 5ª semana de gestação e normalmente se degrada entre as 10 e 12 semanas;

  • Para confirmar uma gravidez inviável, nenhum saco vitelino ou pólo embrionário deve ser visível quando o diâmetro médio do saco atinge 25 mm.

• Diametro biparietal: indicado se CCN> 84 mm (14 semanas) até 22 semanas

• Circunferência cefálica: nos casos de alteração morfológica para mensuração do DBP

• Ossificação epifisária: os centros de ossificação epifisária femoral e tibial proximal são bem visíveis por volta das 32 e 35 semanas de gestação

  • a epífise proximal do úmero também se torna visível no final do terceiro trimestre e está associada à maturidade pulmonar fetal e à idade gestaciona

• Sexo fetal: recomendação da ISUOG somente após 16 semanas.

• Avaliação tubérculo genital: chance de formar genitália feminina ou masculina.

Artérias Uterinas

• Avaliação ideal no cruzamento com a AIEx (cerca de 1,0 cm após - box 2 mm - angulo < 30 - VSist > 60 cm/s)

• Avaliação no 1 trimestre = transição corpo e colo ao nível do OInt

• Fisiológico: declínio progressivo do IR e IP mais acentuado no lado placentário

• Adaptação da circulação materna

• IP médio: IP Dir + IP Esq / 2 se p> 95 = patológico

• Incisura some com 20-24 semanas (não descrever no 1T pois é fisiológico)

• A ausência de incisura no 1T indica excelente desenvolvimento placentário (alto fluxo e baixa resistência)

• Presença de fluxo reverso na protodiástole - oligodramnio / CIUR / PE

• Rastreio PE: 11 s + 13s 6d / 20-24 s

• Não é usado na vitalidade

Arteria Umbilical

• Avaliação de insuficiência placentária

• Ideal com ausência de movimento respiratório e fetal

• Utilizar alça livre do cordão mais próxima da placenta

• 3 ondas similares e angulo < 45

• Nas situações em que o IP se encontra abaixo do percentil 95% para a idade gestacional (IG), tem-se que entre 75-100% das vilosidades funcionam adequadamente.

• Acima do percentil 95%, essa proporção cai para  50-75% das vilosidades 

• Nos casos de diástole zero, apenas 25-50% das vilosidades realizam as trocas corretamente, implicando em falência placentária grave.

• Já quando se tem a diástole reversa, essa proporção é de menos de 25%, o que está relacionado com elevada incidência de acidemia fetal e morbidade neonatal.

• Aorta descendente - diástole sempre (+) / se (-) ou reversa indica patologia

• Art Renal - diástole 0 é normal até 34 semanas

• ACC - diastole 0 é normal

ACM 

• Usar plano do DBP e direciona para base do crânio

• Angulo mais próximo de 0 (<10)

• IP p<5 = vasodilatação = hipóxia

Ducto Venoso

• Rastreio de cromossomopatia no 1T

• 11s-13s6d - plano sagital médio do tronco - amostra de 0,5-1,0 mm - angulo < 30 - filtro de 50-70 Hz - Velocidade 2-3 cm/s

• 5-7 ciclos

• Vumb - ducto venoso - VCI - coração

• Ducto venoso e VHE drenam para o lado esquerdo da VCI (alto fluxo)

• Onda A (+) a partir do 1T

• Onda A ausente ou reversa e IP p> 95 = sobrecarga cardíaca -> casos de aneuploidia / defeitos cardíacos / CIUR / STFF

• VCI e VHep - padrão trifásico - onda reversa é normal

• Vumb - padrão normal monofásico contínuo 

  • padrão multifásico = grave descompensação e morte fetal iminente

  • CIUR / hidropisia / STFF

Vigilância fetal 

• Crescimento fetal anormal assimétrico (CC/CA anormal):

  • CIUR: CC/CA aumentada

  • Displasia esquelética: CC/CF e CA/CF aumentada

  • Microcefalia: CC/CF e CC/CA reduzido

  • Macrossomia: CC/CA e CC/CF reduzido

• Crescimento fetal anormal simétrico (CC/CA normal)

  • CIUR grave e precoce

  • Aneuploidia/ Sd genética / Inf congênita/ constitucional

• Microcefalia : holoprosoencefalia / aneuploidia / infecção viral

• Abdome pequeno: CIUR

  • CC normal: assimétrico

  • CC reduzido: simétrico

• Membros curtos: CC e CA normal = displasia

• Liquido amniotico - < 16 s pela placenta e < 16s pelo RVU - ILA maior bolsão (2-8): 

  • <2 (oligo): ruptura bolsa, insuficiencia fetoplacentária, anomalia RVU, feto doador STFF

  • 8-11 (poli) / 12-15 (moderado) / >=16 (acentuado): redução deglutição (defeito cranioespinhal, tumor facial, obstrução TGI, acinesia fetal, compressão torácica , anomalia torácica) x aumento micção (DM materna, anemia fetal, tumor placentário ou fetal, MAV, feto receptor STFF)

• Avaliação da AUmb > 26 semanas se: Doppler anormal da AUt / antecedente obstétrico desfavorável / HAS/ gemelaridade / isoimunização / CIUR / amadurecimento plancetário ( grau III < 35 s) / oligodramnio / hipertireoidismo / DM com vasculopatia / Doença autoimune / Defeito congênito fetal ou cromossomopatia / alteração funicular

• Hipóxia 

  • hipoxêmica= doppler fetoplacentário

  • Anêmica = ACM pico VS

  • Distúrbio metabólico - PBF

• Placenta anormal - 30% (aumento do IP) / 50% (diastole 0) / 70% (diastole reversa)

• ACM - PVS (anemia fetal) / IP (reduzido = hipóxia) / IPACM / AIPAumb < 1,08 (centralização)

Perfil Biofísico Fetal

• MF implica em tônus presente

• Repouso: redução MF ou MR ou FCF ou tonus

• Hipóxia: redução MF +/- MR +/- FCF =/- tonus 

• MR pode estar ausente no caso de jejum

• Tonus (1 mov extensão  e flexão / abertura e fechamento da mão)

• MF (3 movimentos tronco e membros em 30 min): primeira alteração

• MR (1 episodio > 30 seg / 30 min)

• ILA maior bolsao > 2 

• FC ( ao menos 2 acelerações - 10 bpm > 10 seg (24 - 28 sem) / 15 > 15 (28-32 sem) / 20 > 20 (> 34 sem)

CIUR

• CA p < 2,5 / 3/5 /10

• Parada de crescimento em 2 exames

• CC / CA > 2 DP

• Peso fetal < p10

• AIG : peso fetal p10-90

• PIG

  • Erro de data

  • Verdadeiro: constitucional / CIUR / Malformação

• Oligodramnio 

  • < 34 s: AUmb (Aumento IP / diástole 0 ou reversa) + Ducto venoso  (Aumento IP / diástole 0 ou reversa) 

  • > 34 s: ACM (redução IP)

STFF

• ILA: aumento (receptor - poliúria) x redução (doador - anúria)

• Estagio 1: Poli x oligo

• Estagio 2: Poli x anidramnio (bexiga vazia)

• Estagio 3: Diastole 0 ou reverso AUmb doador x Onda A ausente ou reversa do ducto venoso receptor

• Estagio 4: hidropsia no receptor

• RCF seletiva - CIUR

DHPN

• ACM: + 1,5 DP PVS = anemia severa

• 1-2 semanas a partir de 18 s - titulação 1:128

• Outras causas de anemia = Parvov[irus / STFF / hemorragia fetomaterna

DM

• AUmb + DV + ACM

• Gestacional ou pré < 10 anos: macrossomia / polidramnio / cardiomegalia (> espessura do miocardio) = US semanal a partir dos achados ou > 32 s

• Pré gestacional > 10 anos: CIUR e PE

RESUMO

• Insuficiência placentária -> CIUR assimétrico -> Doppler anormal - > PBF anormal

• Isoimunização -> crescimento normal -> Doppler umbilical -> aumento PVS ACM

• DM gestacional -> macrossomia -> doppler e PBF normal -> aumento do ILA

• DM com DRC ou vasculopatia -> CIUR assimétrico -> doppler anormal -> PBF anormal

• AUt -> placentação anormal -> aumento IP -> risco de CIUR -> AUmb + DV + ACM (usar valor para IG corrigida pela CCN)

• Descrever circular de cordão somente próximo do parto

• Gastrosquise - inserção normal do cordão

• Onfalocele - inserção do cordão  no saco herniado

• Inserção placentária - central / marginal / velamentosa (com ou sem vasa prévia)

• Lobo sucenturiado

• 1T: AUt + DV

• 2T: AUt -> se alterado ir para ACM -> se normal ACM serve para casos de anemia

US 1T

• Até 10s6d = via transvaginal (fase embrionária)

  • Hematoma subcoriônico

  • Mau px: VV hidrópica, desproporção CCN-SG, BCF < 90 bpm

  • IG concordante ou não com a DUM

  • DMSG + CCN + dVV

• 11s-13s6d = via abdominal (fase fetal)

  • Melhor datação CCN

  • Implantação por inseminação = data de concepção

  • DUM +/- 2-5 dias

• Gemelaridade: 11-13 s

  • lambda - duas placentas

  • T - uma placenta e dois amnios

• Comprimento do colo (20-24 s) : < 25 mm (alto risco) / >=25 mm (baixo risco)

  • sinal do afunilamento = incompetência do OIC maior significado em associação com colo curto)

  • Sludge = barro (maior significado em associação com colo curto)

RASTREAMENTO

• TN (11-13s6d e CCN 45-84): usar mesma imagem do CCN magnificada na cabeça e transição cervicotoracica

• Nariz (ON) (sinal = pele e osso): normal é ser mais ecogênico que a pele / ausente ou hipoplásico é menor ecogenicidade ou não identificado

• BCF: diferenciar trisssomia do 13 do 18

• Valvula tricuspide e DV (11-13s6d + CCN 45-84): regurgitação (trissomia 21)

• Angulo facial

• Sd Down (21)

  • Ventriculomegalia leve / face plana / defeito septo AV / atresia duodenal / hidropsia ou higroma / macroglossia

  • TN > 6 mm / ectasia piélica (AP 4-7 mm) / ossos curtos / intestino hiperecogênico / braquicefalia

• Sd Edward (18)

  • Cardiopatia multipla / onfalocele / hernia diafragmatica / atresia de esofago / anomalia RVU / CIUR grave

  • Defeitos de extremidade / cisto de plexo coróide / cabeça em forma de morango / agenesia do corpo caloso /  aumento da cisterna magna / meningomielocele / micrognatia / fenda labial ou palatina / AUmb única

• Patau (13)

  • Holoprosoencefalia / defeito facial linha média / cardiopatia / onfalocele / anomalia RVU / agenesia corpo caloso / hipoplasia cerebelar / hidrocefalia / microcefalia

  • Polidactilia / hipertelorismo / micro-oftalmia / AUmb única / taquicardia

• TN anormal: complexo corpo-membro (body stalk - cordao curto) / megabexiga / onfalocele / alt esquelética e CV / hérnia diafragmática

  • Megabexiga: 

    • 10-14 s: diâmetro longitudinal 7-15 mm (> risco cromossomopatia) e >15 mm (< risco)

    • 2T > 30 mm

    • 3T > 60 mm

• TN normal: acrania ou anencefalia (> 11 s - idade que ocorre ossificação) / ventriculomegalia / holoprosoencefalia / espinha bífida / gastrosquise

• Defeito de tubo neural aberto: obliteração da cisterna magna + aumento tronco cerebral + aumento TN

• Não usar osso nasal no cálculo se dorso fetal anterior 

US 2T

• 200g  / semana (27 - 38ª sem)

• Incremento menor das 39 - 42 semanas.

• Referenciais de Percentil 50: 20 sem -> 350g  /

22 sem -> 500g / 27 sem -> 1000g / 32-33 sem -> 2000g /

1.000g / 37-38 sem -> 3.000g

• Parto prematuro - 22 a 24 sem: < 20 mm (alto risco) e >=20 mm (baixo risco)

Rastreamento - marcadores menores (considerar relevante quando presente ao menos 2)

• Encurtamento úmero ou fêmur: <p10/p5 e medida obtida / medida esperada femur < 0,91 e úmero < 0,89 - a relação é melhor preditivo =1 ponto (2 em caso do úmero)

• pielectasia (>=4mm e < 10mm) x >=10 mm (alto índice de defeito estrutural) = 1 ponto

• intestino hiperecogênico (comparar com o ilíaco): pode ser focal, multifocal, difuso - CMV, toxo, parvovirus, cromossopatia = 1pt

• Ponto hiperecogenico cardíaco: alta prevalencia em fetos normais - não considerar isolado = 1 pt

• Cisto de plexo coróide (presente geralmente 16s até 25 s): relação com trissomia do 18 = 1pt

• Prega nucal (VR < 5 mm até 20 semanas): corte transcerebelar = 2pontos

• Escore de Benacerraf

  • 2 pontos em baixo risco = indicar amniocentese

  • 1 ponto com risco aumentado (idade materna, T21 anterior, risco aumentado 1T)

  • Ausência de marcadores - redução do risco em 50%

• Cisterna magna 2-10 mm

CIUR

CA < 2 DP

Peso < P10 - Boa sensibilidade e especificidade

Oligodramnio

A uterinas - bom preditor de CIUR e pre-eclampsia

A. Umbilicais 

Restrição precoce - alterações progressivas do Doppler - Aumb > p95 - Aumb normal - Aumb diástole 0 - DV normal - Aumb diástole reversa - DV inverso

• • ACM se mantem relativamente estável

  • Aumb , DV e ILA são os parâmetros mais modificados

Restrição tardia - alterações abruptas - Aut > p95 - RCP < p5 - ACM < p5 - Istmo da aorta - CTG

• • ILA e ACM são os parâmetros mais modificados

Indicação de parto (ACM indicado para > 34 semanas e < 34 semanas é o DV - só tem valor quando diástole zero ou reversa )

< 28 semanas

• Onda reversa no DV +

• Diastole reversa na Aumb +

• MBV < 2 cm +

• Ausencia de movimentos

28-30 semanas

• Onda reversa no DV OU Diastole reversa na Aumb +

• MBV < 2 cm +

• Ausencia de movimentos

31-33

• Diastole 0 na Aumb OU

• Onda a ausente em DV OU

• MBV < 2 cm e ausencia de movimentos

> 34 sem

• Aumb IP > 95 OU

• DV IP > 95  OU

• ACM IP < 5 OU

• ILA P< 5

Síndrome transfusão feto-fetal

• Discordância de peso (Sequencia oligodramio e anemia fetal).

3T

• Gemelar - usar maior bolsão vertical (VR: 2-8 cm / 10 cm - poliadramnio severo)

• Melhor época para avaliação redução de osso longos

• Centralização - razão cerebroplacentária (IP ACM/IP AUmb)

• Macrossomia

  • CA (parâmetro mais importante - aumento de deposição hepática de glicogênio)

  • Morte fetal metabólica: hipoglicemia x hiperglicemia x hipóxia (não dão alteração no Doppler)

  • Polidramnio: deglutição reduzida x aumento do volume urinário fetal

• Anemia fetal 

  • < 1,5 Mom ACM PVS -observação 

  • > 1,5 + IG <=35 sem - cordocentese

  • > 1,5 + IG >= 35 sem - estabilidade - aguardar 38-39 sem

    • • • • • • Crescente - considerar parto

• Acretismo placentário

• Ruptura uterina - melhor medida deve incluir parede vesical (risco aumenta partir de < 2,5 mm)

  • p10 - 2 mm / p25 - 2,3 mm / p50 - 3,5 mm

• US intraparto - angulo de progressão >= 120 graus - bom preditor

• Microcefalia < p10

ACRETISMO PLACENTÁRIO (RM)

Pesquisa: 28-32 semanas 

Sinais mais sensíveis:

• Bandas de hipossinal T2 (deposito de fibrina) sobretudo se maior 1 cm

  • na face materna tem maior valor patológico. DD: infarto placentária e trombo viloso

• Vasos anormais intra e subplacentários > 6 mm / hipersinal em FISP

Outros sinais:

• Heterogeneidade placentária  - normalmente visto no 3T

  • Placenta homogênea pode excluir acretismo com alta confiabilidade

  • Heterogeneidade não é confiável após 30 semanas 

• Protuberância focal - achado mais útil para diagnóstico e associada invasões profundas

• Contorno irregular e borda arredondada (sobretudo na área de protuberância).

• Afilamento ou perda da zona de baixo sinal em T2 retroplacentária

• Afilamento miometrial

• Ruptura focal do miométrio